תרופות מחוץ לסל- המדריך המלא לכיסוי הביטוחי החשוב

נכתב על ידי שי פרץ 

תרופות מחוץ לסל זהו אחד מכיסויי הביטוח הנפוצים ביותר והחשובים ביותר. באופן כללי, כיסוי זה נועד לכסות מקרים בהם מבוטח חלה ונזקק לתרופה שלא נכללת בסל התרופות הציבורי של משרד הבריאות. במדריך הבא נסביר לעומק על כיסוי חשוב זה, מה ההבדלים בין הכיסויים השונים? איך לדעת אם יש לי את הכיסוי? כמה עולה? איפה כדאי לרכוש? האם יש כיסוי גם דרך קופות החולים או שניתן לרכוש רק דרך חברות הביטוח? תשובות לכל השאלות האלה ועוד במדריך הבא.

תוכן עניינים

בדיקת ביטוח ללא עלות וללא התחייבות:

מה זה תרופות מחוץ לסל?

ישנה רשימה של תרופות, הנכללות בכיסוי הביטוחי דרך קופות החולים הציבוריות.

רשימת התרופות נקבעת על ידי משרד הבריאות והוכרזה כחלק מחוק בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בשנת 1995.

רשימת התרופות הזאת נקראת סל התרופות והיא מכילה מענה לרוב המחלות הנפוצות בקרב האוכלוסייה בישראל.

מה קורה כאשר מבוטח נזקק לתרופה שאינה בסל הבריאות?

בדיוק לשם כך, קיים הכיסוי שמעניק את התרופות שלא נמצאות בסל הבריאות.

הכיסוי נועד להעניק תרופה מתאימה גם למי שהתרופה שלו לא נכללת בסל הבריאות.

מדובר בדרך כלל על מצבי קיצון רפואיים ולא דברים בתרופות שהשימוש בהן תדיר.

איך תוכלו לדעת אם יש לכם את הכיסוי?

במידה ותרצו לבדוק אם יש לכם כיסוי של תרופוץ מחוץ לסל, מה שתצטרכו לעשות זה להיכנס לאתר הר הביטוח.

שם, על ידי מילוי פרטיכם האישיים תוכלו תוך כמה קליקים לדעת האם קיים לכם הכיסוי.

במידה ויש לכם, זה אמור להופיע בהר הביטוח תחת קטגוריית בריאות.

אתם אמורים לראות את המילים תרופות מחוץ לסל\תרופות מיוחדות\תרופות אקסטרה ולידם את המחיר שאתם משלמים מדי חודש ובאיזה חברת ביטוח הכיסוי שלכם.

תרופות מחוץ לסל דרך קופת חולים או חברת ביטוח?

גם קופות החולים מציעות כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות במסלולי הביטוח היקרים יותר שלהם.

לדוגמא- בקופת חולים מכבי, במידה ואתם במסלול מכבי שלי או מכבי זהב, תהיו זכאים לכיסוי זה.

יחד עם זאת, חשוב להבין שהכיסוי של קופות החולים הוא מוגבל ומומלץ לרכוש בנוסף כיסוי דרך חברת ביטוח פרטית.

ברכישת הכיסוי דרך חברות הביטוח, תהיו זכאים לשורה רחבה של תנאים, לסכומי ביטוח גדולים יותר ולרשימת תרופות ארוכה יותר.

כמה עולה תרופות מחוץ לסל?

לשאלה כמה עולה כיסוי ביטוחי זה קשה לענות.

הסיבה היא שחברות הביטוח מתמחרות את הכיסוי על פי מאפייניו של המבוטח.

כך שהגיל והמין הם הגורמים שישפיעו על המחיר.

בנוסף, יש לקחת בחשבון שכל חברת ביטוח מציעה מחיר שונה והנחות שונות, כך שהמחיר עשוי להשתנות במעט בין חברה לחברה.

כדי להמחיש את המחיר של הכיסוי, בחרנו ב-4 סוגי לקוחות לדוגמא:

מבוטח בן 3, בריא, כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות בחברת הראל יעלה 5 ש"ח לפני הנחה.

מבוטח בן 32, בריא, כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות בחברת הראל יעלה 8 ש"ח לפני הנחה.

מבוטחת בת 22, בריאה, כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות במנורה יעלה 16 ש"ח לפני הנחה.

מבוטחת בת 45, עשויה לשלם על תרופות שאינן בסל הבריאות בהפניקס 19 ש"ח לפני הנחה.

חשוב לציין, כיסוי ביטוחי זה נחשב לבין הכיסויים החשובים ביותר ולכן המחיר שלו הוא כזה שכל אחד יכול לעמוד בו.

אף אחד לא רוצה להתמודד עם תשלום שיכול להגיע למאות אלפי ש"ח על תרופה ולכן מומלץ להשקיע שקלים בודדים בחודש ולדאוג לכיסוי ביטוחי זה.

איך תובעים תרופה מחברת ביטוח

במידה ואתם צריכים תרופה שלא בסל הבריאות, יש לכם כיסוי קיים של תרופות מחוץ לסל באחת מחברות הביטוח ואתם רוצים לממש אותו?

מה שתצטרכו לעשות זה לפנות לסוכן הביטוח שעשה לכם את הפוליסה.

במידה ואתם לא יודעים מי הסוכן, תוכלו לפנות לחברת הביטוח ולתבוע את הפוליסה בעצמכם.

לא משנה אם תתבעו דרך סוכן או דרך חברת הביטוח ישירות, בשני המקרים תצטרכו להציג את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ולחכות לאישור תביעה.

ברגע שיש לכם אישור תביעה אתם תקבלו את התרופה מחוץ לסל שאתם צריכים.

תרופות מחוץ לסל ועדת חריגים

במידה ואין לכם פוליסת תרופות מחוץ לסל בצורה פרטית וגם בקופת החולים אין לכם זכאות לתרופה, מה שתוכלו לעשות זה לפנות לועדת חריגים של קופת החולים.

הפנייה תתבצע לועדת חריגים בקופה בה אתם מבוטחים, כך שממבוטחי כללית לדוגמא יצטרכו לפנות לועדת חריגים של קופת חולים כלליתץ

פנייה לועדת חריגים היא פנייה שאתם צריכים לעשות אותה במחשבה רבה והכנה מוקדמת.

מומלץ לבצע את הפניה על ידי עורך דין וכן יש סיוע שניתן לעתים בחינם מטעם המדינה בנושא זה.

ככל שקופת החולים אישרה בעבר למטופל אחר את התרופה שאתם צריכים דרך ועדת חריגים, כך יש לכם יותר סיכוי לקבל את התרופה גם כן.

בצעו בדיקה, שוחחו עם גורמים מקצועיים בתחום ותנסו למצוא מי שהצליח לקבל אישור לאותה תרופה שאתם צריכים.

בדיקת ביטוח ללא עלות וללא התחייבות: